AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO EM CONTA CORRENTE

Eu, associado (a) da ADC-INPE/SJC. autorizo o débito em minha conta corrente
abaixo identificada, para pagamento de mensalidades.

Nome Associado:

Telefone Contato ( ) C.P.F. nº.

Banco: Agência: Conta-Corrente:


São José dos Campos, 15 dezembro, 2009 .

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Assinatura do Associado