Sirvo-me da presente para AUTORIZAR a Empresa proceder o desconto do(s) valor(es) devido(s) para minha inclusão, bem como de meu(s) Dependente(s) e Agregado(s), a partir de ____________ no Plano Odontológico operacionalizado pela OdontoPrev S. A., empresa com sede na Avenida Juruá, nº 149 – 3º andar – Centro Empresarial e Industrial de Alphaville – CEP 06445-010 – Barueri – SP, inscrita no CNPJ/MF sob o nº 58.119.199/0001-51, e na ANS sob nº 301.949.
De outra parte, declaro, para todos os fins de direito, estar ciente e de acordo com as seguintes normas para utilização do Plano Odontológico, Alem daquelas constantes no Manual do Associado, as quais me obrigo, por mim e por meus Dependentes e Agregados:
A – Os Associados Dependentes e Agregados devem, obrigatoriamente, estar inscritos no mesmo tipo de Plano Odontológico por mim optado.
B – Havendo a possibilidade, conforme determinação da Empresa, de alteração de Plano de Benefícios para outro que ofereça maior ou menor numero de eventos cobertos, qualquer solicitação nesse sentido será estendida, necessariamente, para todo o meu grupo familiar.
C – Para a aceitação, pela Empresa, de meu pedido de ALTERACAO do Plano Odontológico vigente que tenha maior numero de eventos cobertos para outro que tenha menor numero de eventos cobertos, deverei ter permanecido por um período mínimo de 12 (doze) meses da data da ultima utilização, por mim ou por qualquer de meus Dependentes e Agregados, de qualquer dos eventos que deixarão de ser cobertos.
D – Para a aceitação, pela Empresa, de meu pedido de EXCLUSAO do Plano Odontológico, deverei ter permanecido, juntamente com o meu grupo familiar, no Plano Odontológico escolhido por um período mínimo de 12 (doze) meses após a ultima utilização de qualquer de suas coberturas, considerando-se cada um dos integrantes de meu grupo familiar.
E – O valor da Taxa Mensal individual será reajustado na forma e nas condições determinadas no Contrato de Plano Privado de Assistência a Saúde Plano Odontológico, celebrado entre a Empresa e a OdontoPrev S. A .
F – Perante a Empresa e perante terceiros, sou o(a) único(a) responsável pela corrente utilização do Plano Odontológico ora adquirido, respondendo integralmente pelos atos por mim ou por qualquer de meus dependentes e agregados.
G – Em caso de duvidas sobre o Plano Odontológico, deverei entrar em contato com a OdontoPrev S. A ., através do Disque OdontoPrev: 0800 702 9000.
H – Havendo rasuras e/ou preenchimento incompleto do Quadro Preambular supra, a presente solicitação será considerada nula e sem efeito.